[서식 4]

자산형성지원사업 해지(철회) 신청서

희망저축계좌Ⅰ / 희망저축계좌Ⅱ / 청년내일저축계좌

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망저축계좌Ⅰ(생계･의료급여 수급자)
□	희망저축계좌Ⅱ(주거･교육급여 수급자 및 차상위자)
□	청년내일저축계좌(기준 중위소득 100% 이하 가구의 청년)

▪ 구       분

▪ 성       명:

▪ 생 년 월 일:

▪ 은행계좌번호(본인적립금):

▪ 주      소:

▪ 전 화 번 호:

▪ 해 지 유 형

- 희망저축계좌Ⅰ: □ 지급 □ 일부지급(만기성공) □ 환수

- 희망저축계좌Ⅱ: □ 지급 □ 환수

- 청년내일저축계좌: □ 지급 □ 환수

나는 __________________________________ 사유로 희망저축Ⅰ‧Ⅱ･청년내일저축계좌를 위와 같이 해지(철회) 신청합니다.

년     월     일

신청인:                  (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

※ 해지 유형에 관계없이 통장 해지할 경우 작성 필수

자산형성지원사업 적립금 지급 요구서

희망저축계좌Ⅰ / 희망저축계좌Ⅱ / 청년내일저축계좌

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망저축계좌Ⅰ(생계･의료급여 수급자)
□	희망저축계좌Ⅱ(주거･교육급여 수급자 및 차상위자)
□	청년내일저축계좌(기준 중위소득 100% 이하 가구의 청년)

▪ 성        명:                            ▪ 생년월일:

▪ 지급액 총액:

- 본인적립금:                             - 지원금:

구분	희망저축계좌Ⅰ	희망저축계좌Ⅱ	청년내일저축계좌
근로소득장려금
내일키움장려금
내일키움수익금
근로소득공제금
탈수급장려금

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인:                  (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장․지역자활센터장  귀하

* 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 적립금 지급이 취소될 수 있으며 관계 법령에 따라 벌칙이 부과됩니다.

자산형성지원사업 자금사용계획서

희망저축계좌Ⅱ / 청년내일저축계좌

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망저축계좌Ⅱ(주거･교육급여 수급자 및 차상위자)
□	청년내일저축계좌(기준 중위소득 100% 이하 가구의 청년)

▪ 성        명:                            ▪ 생년월일:

▪ 지급액 총액:

- 본인적립금:                             - 지원금:

▪ 사용용도 계획

구분	세부분류	금액(원)
주택 구입･임대	□ 자가구입 □ 보증금 □ 월세 □ 대출상환(전세자금) □ 주택 유지 및 보수 □ 기숙사비 □ 기타( )
본인･자녀의 고등교육･기술훈련	□ (자녀)학비 □ 교과용 교재구입비, 교복구입비 등 □ 대출 상환(학자금) □ 각종 시험 응시료 □ 교육·기술훈련을 위한 학원비 등 □ 자격증 취득 □ 기타( )
창업･운영자금	□ 운용자금 □ 기타( )
의료비	□ 본인 의료비 □ 가구원 의료비 □ 의료보장구 구입비 □ 가구원 요양원, 재가요양 등 돌봄 비용 □ 기타( )
금융자산형성	□ 개인자산종합관리계좌(ISA) □ 적금상품 가입 □ 기타( )
자녀양육･보육비	□ 기타( )
결혼자금	□ 기타( )
그밖의 자립･자활	□ 기타( )
총합

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인:                  (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하